Ιατρική Κάλυψη
Ένα βασικό στοιχείο της ασφάλισης αποζημίωσης των εργαζομένων είναι η ιατρική κάλυψη.
Αυτή η κάλυψη ισχύει για όλα τα ιατρικά έξοδα . Περιλαμβάνει τα τέλη που χρεώνονται για επισκέψεις σε γιατρό, νοσοκομειακή περίθαλψη, νοσηλευτική φροντίδα, φάρμακα, ιατρικές διαγνωστικές εξετάσεις, φυσικοθεραπεία και ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό (όπως πατερίτσες και αναπηρικές καρέκλες). Η ιατρική κάλυψη είναι κατά κανόνα απεριόριστη χωρίς αφαιρέσεις ή copays. Παρέχονται παροχές έως ότου ο εργαζόμενος ανακάμψει πλήρως από τον τραυματισμό. Σε πολλά κράτη, οι πάροχοι επιστρέφονται για ιατρικές υπηρεσίες βάσει χρονοδιαγράμματος αμοιβών. Το πρόγραμμα περιγράφει τα περισσότερα που ένας πάροχος θα λάβει για κάθε τύπο θεραπείας.
Διαχείριση της περίθαλψης
Τα περισσότερα κράτη επιτρέπουν στους εργοδότες ή στους εργαζόμενους τους να αποζημιώνουν τους ασφαλιστές να παρέχουν παροχές σύμφωνα με ένα σχέδιο διαχειριζόμενης φροντίδας. Ορισμένα κράτη απαιτούν από τους ασφαλιστές να προσφέρουν στους εργοδότες ένα τέτοιο σχέδιο. Τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας ποικίλλουν ευρέως, αλλά τα περισσότερα περιλαμβάνουν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες δυνατότητες:
- Δίκτυο παροχέων Μια ομάδα ιατρών και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει σύμβαση με ασφαλιστή ή εργοδότη για την παροχή ιατρικής βοήθειας με έκπτωση. Οι πάροχοι είναι (ή πρέπει να είναι) ειδικευμένοι στην επαγγελματική ιατρική.
- Διαχείριση αξιοποίησης Μια διαδικασία που αποσκοπεί να διασφαλίσει ότι ο τύπος ιατρικής περίθαλψης που παρέχεται στους εργαζομένους είναι απαραίτητος, κατάλληλος και οικονομικός. Πολλά σχέδια που περιλαμβάνουν UR απαιτούν από τους παρόχους να λάβουν προ-έγκριση πριν από την εκτέλεση ορισμένων ιατρικών διαδικασιών.
- Φαρμακείο Οφέλη Διαχειριστής Διαχειριστής ενός προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων του οποίου ο σκοπός είναι να ελέγξει το κόστος. Ένα PBM συμβάσεις με τα φαρμακεία και τους κατασκευαστές φαρμάκων για να λάβουν εκπτώσεις.
- Διαχείριση ιατρικής περίθαλψης Επιτηρώντας φροντίδα για να εξασφαλιστεί ότι οι τραυματισμένοι εργαζόμενοι λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία ώστε να μπορούν να επιστρέψουν στην εργασία τους το συντομότερο δυνατό.
Ορισμένα κράτη ρυθμίζουν τα σχέδια διαχείρισης που διαχειρίζονται, ενώ άλλα όχι. Όπου ισχύουν οι κανονισμοί, τα σχέδια που χρησιμοποιούνται από τους ασφαλιστές ή τους εργοδότες πρέπει να πληρούν τις κρατικές απαιτήσεις. Για παράδειγμα, το κρατικό δίκαιο μπορεί να απαιτεί όπως όλα τα προγράμματα διαχείρισης φροντίδας περιλαμβάνουν κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας, αναθεώρηση χρήσης και διαχείριση περίθαλψης.
Ορισμένα κράτη απαιτούν από τραυματισμένους εργαζόμενους να αναζητήσουν θεραπεία από παροχείς εντός του δικτύου, εφόσον ο εργοδότης έχει θεσπίσει ένα σχέδιο διαχείρισης. Άλλα κράτη επιτρέπουν στους εργαζόμενους να αναζητούν θεραπεία από παρόχους εκτός του δικτύου.
Αναπηρία
Τα επιδόματα αναπηρίας προορίζονται να αντικαταστήσουν τους μισθούς που οι εργαζόμενοι χάνουν κατά τη διάρκεια του χρόνου τους με αναπηρία λόγω τραυματισμού που σχετίζεται με την εργασία. Ο εργαζόμενος λαμβάνει μόνο ένα μέρος των απολεσθέντων μισθών, όχι το πλήρες ποσό.
Είδη αναπηρίας
Οι αναπηρίες ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες:
- Προσωρινό Σύνολο Ο εργαζόμενος είναι εντελώς απενεργοποιημένος από τον τραυματισμό και δεν μπορεί να εργαστεί καθόλου. Η αναπηρία είναι βραχυπρόθεσμη. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος τραυματίζει την πλάτη της και δεν μπορεί να εκτελέσει οποιαδήποτε εργασία για έξι εβδομάδες. Επαναφέρει τα καθήκοντά της μετά από αναπηρία έξι εβδομάδων.
- Προσωρινή μερική Ο εργαζόμενος απενεργοποιείται μόνο εν μέρει από τον τραυματισμό. Η αναπηρία είναι βραχυπρόθεσμη. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος σπάει το χέρι του στη δουλειά. Ο εργαζόμενος μπορεί να εργάζεται με μερική απασχόληση ή να εκτελεί εργασία χαμηλότερου επιπέδου ενώ το χέρι του θεραπεύει.
- Μόνιμο Σύνολο Ένας εργαζόμενος δεν είναι σε θέση, λόγω του τραυματισμού, να κερδίσει μελλοντικό εισόδημα εκτελώντας το είδος της εργασίας που έκανε όταν έλαβε χώρα ο τραυματισμός.
- Μόνιμη Μερική Η ικανότητα του εργαζόμενου να κερδίζει εισόδημα υποβαθμίζεται εν μέρει λόγω μόνιμου τραυματισμού, όπως απώλεια ακοής.
Πληρωμές αναπηρίας
Το ποσό που λαμβάνει ο εργαζόμενος σε παροχές αναπηρίας εξαρτάται από τη φύση της αναπηρίας. Οι περισσότερες αναπηρίες είναι προσωρινές. Η κάλυψη προσωρινής αναπηρίας υπόκειται γενικά σε περίοδο αναμονής (συχνά επτά ημέρες). Δεν παρέχονται παροχές εκτός εάν η αναπηρία εκτείνεται πέραν της περιόδου αναμονής.
Οι προσωρινές συνολικές πληρωμές για προσωρινές συνολικές αναπηρίες βασίζονται συνήθως σε ένα ποσοστό (όπως 66 2/3%) του μέσου εβδομαδιαίου μισθού των εργαζομένων (η αμοιβή του εργαζόμενου πριν από τη ζημία). Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος που κανονικά κερδίζει $ 1.000 την εβδομάδα είναι απενεργοποιημένος για δύο μήνες από ένα σπασμένο πόδι. Λαμβάνει $ 667 κάθε εβδομάδα για την περίοδο των οκτώ εβδομάδων.
Προσωρινή Μερική Για προσωρινή μερική αναπηρία, ένας εργαζόμενος λαμβάνει γενικά τη μειωμένη αμοιβή του (για την εργασία που μπορεί να εκτελέσει) συν ένα ποσοστό της διαφοράς μεταξύ της κανονικής αμοιβής του εργαζομένου και της μειωμένης αμοιβής του. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος τραυματίζει το πόδι του. Δεν μπορεί να εκτελέσει τη συνήθη εργασία του, η οποία απαιτεί στέκεται. Συνήθως κερδίζει $ 1.000 την εβδομάδα. Εκτελεί εργασίες για δύο μήνες ενώ το πόδι του θεραπεύει. Το έργο αυτό πληρώνει μόνο $ 500 την εβδομάδα. Η διαφορά μεταξύ του κανονικού μισθού και της τρέχουσας αμοιβής του είναι $ 500 την εβδομάδα. Κατά τη διάρκεια της δίμηνης αναπηρίας του, κερδίζει $ 500 πλέον $ 333 (66 2/3% των $ 500) ή $ 833 την εβδομάδα.
Μόνιμο Σύνολο Ένας εργαζόμενος μπορεί να δικαιούται μόνιμη αναπηρία εάν δεν είναι σε θέση να εργαστεί λόγω τραυματισμού στην εργασία που δεν μπορεί να θεραπευτεί. Ο εργαζόμενος υποχρεούται γενικά να υποβάλει έκθεση ιατρού στον ασφαλιστή του εργοδότη. Το προσωπικό των ασφαλιστικών εταιρειών εξετάζει την έκθεση και αποφασίζει αν ο εργαζόμενος δικαιούται παροχές. Ο τρόπος με τον οποίο υπολογίζονται τα οφέλη ποικίλλει από κράτος σε κράτος. Σε ορισμένα κράτη, ένας εργαζόμενος μπορεί να λαμβάνει πληρωμές για το υπόλοιπο της ζωής του.
Μόνιμη Μερική Σε μερικές πολιτείες, οι μόνιμες μερικές αναπηρίες χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: χρονοδιάγραμμα και μη προγραμματισμό. Οι τραυματισμοί στο πρόγραμμα περιλαμβάνουν ένα συγκεκριμένο τμήμα του σώματος, όπως ένα δάχτυλο, το χέρι ή τα μάτια. Ένας εργαζόμενος που τραυματίζει μόνιμα ένα μέρος του σώματος που περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα είναι επιλέξιμος για συγκεκριμένο αριθμό εβδομάδων πληρωμών αναπηρίας. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος που χάνει δάκτυλο μπορεί να λάβει, για παράδειγμα, 45 εβδομάδες αμοιβής αναπηρίας (βάσει 66 2/3 του μέσου εβδομαδιαίου μισθού του).
Εάν ένας υπάλληλος έχει υποστεί μόνιμη μερική βλάβη μη καταχωρημένη σε πρόγραμμα, οι παροχές αναπηρίας του υπολογίζονται σύμφωνα με το κρατικό δίκαιο. Ανάλογα με το κράτος, τα οφέλη μπορούν να βασίζονται στην έκταση της βλάβης του εργαζομένου, στην απώλεια κερδοφορίας, στην απώλεια μισθών ή σε κάποιο άλλο παράγοντα.
Αναμόρφωση
Τα περισσότερα κράτη παρέχουν κάποιο είδος επαγγελματικής αποκατάστασης σε εργαζόμενους που δεν μπορούν να επιστρέψουν στην προηγούμενη εργασία τους λόγω τραυματισμού στην εργασία. Μερικοί παρέχουν επίσης ψυχολογική αποκατάσταση εάν ένας εργαζόμενος έχει υποστεί ψυχική βλάβη που σχετίζεται με την εργασία.
Θάνατος
Εάν ένας εργαζόμενος πεθάνει λόγω τραύματος που σχετίζεται με την εργασία, οι παροχές θανάτου καταβάλλονται στον σύζυγο, τα ανήλικα τέκνα και άλλα εξαρτώμενα άτομα του εργαζομένου. Επίσης καλύπτονται τα έξοδα ταφής.